答案：正确答案：
一.诊断:弥漫性甲状腺肿并功能亢进,甲状腺危象,肺部感染。
依据:
(1)既往有甲状腺激素(TH)分泌过多表现如多食易饥,怕热多汗,脾气暴躁,心悸心慌,失眠,消瘦。
(2)有咳嗽、胸闷等感染为诱因。
(3)症状:呕吐,腹泻,高热,大汗淋漓,呼吸困难,烦躁不安,呻吟不止。
(4)查体:T39.5℃,P160次/分,R35次/分。形体消瘦,大汗淋漓,呼吸困难,口唇紫绀。眼球微突,甲状腺二度肿大。两肺呼吸音粗糙,可闻及干、湿性啰音。心率160次/分,律齐。腹呈舟形,触软,肠鸣音亢进。
(5)辅助检查:白细胞总数及中性粒细胞升高,心电图示窦性心动过速。
二.应与以下疾病鉴别
(1)单纯性甲状腺肿:无甲亢症状,仅有甲状腺肿大,甲状腺功能检查正常。该患者甲状腺二度肿大,但有多食易饥,怕热多汗,脾气暴躁,心悸心慌,失眠,消瘦。现呕吐,腹泻,高热,大汗淋漓,呼吸困难,烦躁不安。故不符合该病诊断。
(2)嗜铬细胞瘤:可有高代谢症候群、心动过速、多汗、多食消瘦等,但无甲状腺肿大、甲状腺功能正常,常有高血压。而该患者有甲状腺二度肿大,血压正常,且有高热,大汗淋漓,呼吸困难,呕吐,腹泻等不适。故不符合。
(3)急性胃肠炎:急性呕吐,腹泻,常有进不洁食物等诱因,伴有腹痛。而无甲状腺肿大、高代谢症群。故不符合。
(4)心肌梗死:常有心绞痛,可伴恶心、呕吐、大汗、心动过速,也可发热,但一般在38℃左右,很少超过39℃。并有心律失常、低血压休克及心力衰竭,且有心电图动态性改变。
(5)急性呼吸窘迫综合征:既往无心肺疾病,有感染、外伤、中毒等诱因,突发性进行性呼吸窘迫、气促、发绀,常伴有烦躁、出汗等,早期体征可无异常或仅闻双肺少量细湿啰音。
3)需要检测血清甲状腺激素(如FT[img=~/QImg/2013-09-04-14-20-45/image006.gif]、FT[img=~/QImg/2013-09-04-14-20-45/image009.gif]、TT[img=~/QImg/2013-09-04-14-20-45/image006.gif]、TT[img=~/QImg/2013-09-04-14-20-45/image009.gif]),促甲状腺激素(TSH)。
4)治疗原则:
(1)抑制TH合成。首选PTU,首次剂量600mg口服。
(2)抑制TH释放。服PTU后1~2小时加用复方碘口服溶液,首剂30~60滴,以后每6~8小时5~10滴。
(3)抑制组织T[img=~/QImg/2013-09-04-14-20-45/image009.gif]转换为T[img=~/QImg/2013-09-04-14-20-45/image006.gif]和(或)抑制T[img=~/QImg/2013-09-04-14-20-45/image006.gif]与细胞受体结合。普奈洛尔30~50mg,每6~8小时口服一次;氢化可的松100mg加入5%~10%葡萄糖盐水中静滴,每6~8小时一次。
(4)降低血TH浓度。在上述常规治疗效果不满意时,可选用血液透析、血浆置换等措施。
(5)支持治疗:纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,补充葡萄糖、热量和多种维生素等。
(6)对症治疗:供氧、抗感染、物理降温,必要时用解热药。注意避免用乙酰水杨酸类解热药。
(7)待危象控制后,应根据具体病情选择适当的甲亢治疗方案。
