门诊复诊病历书写内容和注意事项有哪些?
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发布时间：2024-06-26 06:20:21
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答案：正确答案：
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
(1)上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同前”字样。
(2)体格检查:着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。
(3)需补充的实验室或器械检查项目。
(4)3次不能确诊的患者,接诊医生应请上级医师会诊,上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。
(5)诊断:对上次已确诊的患者,如诊断无变更,可不再写诊断。
(6)处理措施要求同初诊。
(7)持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者,应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。
(8)医生签全名。
